Form Keanggotaan PWI KBB

Catatan:

Data yang anda masukan untuk kebutuhan database sekretariat PWI KBB dan tidak dipublikasikan untuk umum, untuk data yang dipublikasikan antara lain: Foto pribadi, Nama, Biografi, Alamat, Jenis Media, Asal Media, dan Masa Aktif Kartu PWI. Untuk dapat melihat data yang sudah selesai di isi pada Form dapat anda lihat pada halaman Lis Daftar Member di Sini

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

Name *

First

Last

Username *

Tanggal Lahir

Email *

Telepon (Nomor WhatsApp) *

Jenis Media *

• Online
• Koran
• TV
• Radio
• Lainnya

Asal Media *

Isi nama media tempat anda bekerja

Biografi Singkat

Bagikan sedikit informasi tentang diri Anda.

Upload Pas Foto setengah badan (Background putih)

Click or drag a file to this area to upload.

Alamat Lengkap *

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

NIK (Kartu Tanda Penduduk)

Upload KTP

Click or drag a file to this area to upload.

Nomor Kartu PWI (Jika sudah ada)

Upload Kartu PWI (Jika sudah ada)

Click or drag a file to this area to upload.

Masa Aktif Kartu PWI (Jika sudah ada)

Nomor Kartu UKW yang terakhir (jika sudah ada)

Upload Kartu UKW yang terakhir (Jika sudah ada)

Click or drag a file to this area to upload.

Ikut UKW pada tanggal/bulan/tahun

Submit